贵阳贵环室内检测中心--“个人检测”
被 调 查 居 室 资 料
业主姓名 年龄 被调查居室地址
联系电话 电子邮件
居 住 房 屋 现 状
使用面积 ㎡ 房屋结构 装修情况 精装修 简单装修 简单装饰
装修单位 是否签定装修合同
是 否
合同是否签有环保及仲裁条款
是 否
装修时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日
装 修 部 位 及 材 料
门及门套
实木 人造板 塑钢 铝合金 其它
内墙涂料
水溶性涂料 有机溶剂性涂料 其它
地面材料
地砖类：玻化砖 通体砖 釉面砖 天然石材
地板类：实木 实木复合 竹地板 强化复合
地毯类：化纤地毯 纯毛地毯 麻毛地毯
其它材料：聚乙烯卷材地板 塑胶地板 其它材料
油 漆
水性漆 醇酸漆 硝基漆 聚酯漆
其它制品
暖气罩 博古架 壁柜 主题墙 玄关 其它
　
工程质量满意度：质量很差 质量一般 基本满意 非常满意
空气质量满意度：没有异味 气味轻微 气味较大 难以忍受
装修公司满意度：服务很差 服务一般 基本满意 服务极好
工程验收单位 验收时间 年 月 日
工程验收 已验收 未验收 验收结果 全部合格 部分合格 全不合格
空气检测验收 已检测 未检测 检测结果 全部合格 部分合格 全不合格
空气检测单位 检测时间 年 月 日
是否进行过室内环境治理：是 否 治理单位 是否有效 是 否
　
为规范我市装修市场，加强行业管理，您是否赞成《贵州省消费者权益保护条例》对装饰装修进行立法？ 是 否
身体不适反应 头晕 恶心 咳嗽 哮喘 鼻咽炎症

皮肤过敏 神经衰弱 其他 无不适反映

您的居室是否需要进行空气质量检测 您需要增加检测的项目有： 甲醛 苯 氨 氡 TVOC 无
您需要增加检测的点有 共几点 几项

以上所有选项和填空请认真填写。(不填写的请留空)
　

贵阳贵环室内环境检测服务中心：24小时咨询服务热线：5928111
中国质量万里行贵阳市场调查服务中心监督电话：5504315 5507601